慢性便秘的诊治指南.ppt
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慢性便秘的诊治指南
Xxx xx中医药大学附属中医院
概述 病因 诊断及检查方法 便秘的治疗
概述 病因 检查方法及诊断 便秘的治疗
Reduced Stool Frequency Is Not the Most Commonly Reported Symptom in constipation
EPOC = Epidemiology of constipation; BM = Bowel movement. 1. Stewart WF, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94:3530-3540. 2. Paré P, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137.
Stewart (EPOC) 19991
Paré 20012
n = 1476
n = 1149
Constipation symptoms reported most often
C
大便性状评价方法
功能性便秘(FC) Rome III-定义
慢性便秘是指在诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以下标准 1.必须包括下列2项或2项以上
>1/4的时间粪便呈块状或硬结
慢性便秘症状
>1/4的时间有排便不尽感
>1/4的时间有排便费力
>1/4的时间排便需用手法协助
>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻
>1/4的时间每周排便少于3次
2.不用泻药时很少出现稀便
3.不符合肠易激综合征的诊断标准
便秘 排便次数减少(少于3次/周) 粪便量减少( 35g/日) 粪便干结 排便费力 排便时肛门直肠阻塞感 借助手法排便 排便不尽 慢性便秘病程为至少6月
USA：15%
SPAIN：17%
FRACE：19%
ITALY：21%
GERMAY：10%
UK：6%
Canada：27%
地区 北京 上海 广州 西安 成都 沈阳 对象 8252人， ≥60岁 结果 总患病率 11.5% 城市(10. 9%) < 乡村(12. 3%) 北方(17. 5%) > 南方(7. 0%) 女性(12. 2%) > 男性(10. 5%) 随年龄上升而增加
儿童便秘
(Gp:) 16 %
(Gp:) 37 %
(Gp:) 34 %
?
只有少部分患者到医院就医 滥用泻剂造成泻药依赖和诸多的不良反应
概述 病因 检查方法及诊断 便秘的治疗
功能性便秘的病因
(Gp:) FC
排便习惯经常受到干扰或抑制
结肠运动功能障碍
腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏
结肠冗长，食糜残渣经过结肠时水分被过多吸收
进食少或食物缺乏纤维素
药物影响
神经系统疾病：中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、周围神经病变 内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病 肠管器质性病变：肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻 直肠肛门器质性病变：直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病 结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠 精神及心理障碍
器质性病变
阿片类药物 吗啡 抗胆碱药 利眠宁，颠茄 三环类抗抑郁剂 阿米替林 钙拮抗剂 维拉帕米 抗震颤麻痹药物 金刚烷胺 拟交感神经药 麻黄素，博利康尼 精神抑制药 氯丙嗪 利尿剂 速尿 抗组胺药 苯海拉明 含钙的抗酸剂 钙剂和铁剂 抗腹泻药 洛哌丁胺，绿坡缕石 NSAIDS 布洛芬
导致便秘的药物
概述 病因 诊断及检查方法 便秘的治疗
功能检查
GITT
测压
感觉功能
排粪造影
便秘
报警征象 过度焦虑紧张
粪便、血生化 内镜或影像学
便秘诊断
经验治疗
功能性便秘(FC) Rome III-定义
慢性便秘是指在诊断前至少6个月内出现以下2个或2个以上症状，这些症状在近三个月内持续出现 慢性便秘如能除外肠道或全身器质性病因及药物因素则称为功能性便秘(FC)
>1/4的时间粪便呈块状或硬结
慢性便秘症状
>1/4的时间有排便不尽感
>1/4的时间有排便费力
>1/4的时间排便需用手法协助
>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻
>1/4的时间每周排便少于3次
报警状况 1.新近出现持续的大便习惯改变 2.发作形式发生改变或症状逐步加重者 3.有大肠癌家族史者 4.年龄≥40岁者 5.体重下降3kg 6.发热、便血或黑粪、贫血、腹部包块 7.不能用功能性疾病解释的症状和体征者 8.内科治疗效果不好
生理学特点
结肠运动功能受损 结肠Cajal细胞减少 膳食纤维摄入 年龄
结肠传输试验测试
不透X线标志物 放射性同位素
72h: 0% 85% above sigmoid
慢传输型便秘
正常： 48～72h时大部排出
72h: 0% 85% below sigmoid
Am J Gastroenterol 2005;100:1605–1615
功能性便秘病人结肠传输时间延长
结肠生理: 近端与远端
流量
推进力
传输时间 37 (29–45) 小时 15 (11–20) 小时
HAPCs 高振幅推进性收缩
便秘时高幅传输波(HAPCs)减少
其他检测
肛门直肠测压 评估肛门直肠的动力和感觉功能;对难治性便秘者，可行24小时压力监测 球囊逼出试验 此法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能 排粪造影 动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化，主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断 肌电图
A Wald (2006) Pathophysiology, diagnosis and current management of chronic constipation. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 3: 90–100 doi:10.1038/ncpgasthep0406
功能性排便障碍
直肠肛管协调运动功能异常 RAIR(直肠肛管抑制反射)减弱或消失 肛门内括约肌持续收缩 肛管静息压增加 盆底肌群功能不协调收缩和松弛
Am J Gastroenterol 2005;100:1605–1615
功能性便秘病人肛门直肠不协调收缩
IBS-C 45例 FC 56例
排便窘迫%
IBS-C FC
查慧、侯晓华 临床内科杂志 2006
肛门直肠指诊简单、易行，排除肛门、直肠器质性病变 排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 直肠黏膜脱垂、内套叠，有无直肠前膨出 肛门测压+超声内镜 肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常 会阴神经潜伏期或肌电图检查 分辨便秘是肌源性或是神经源性 心理状况调查：对伴有明显焦虑和抑郁的患者
概述 病因 检查方法及诊断 便秘的治疗
治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能 原则是个体化的整体治疗 科学的生活管理，良好的精神心理状态 合理饮食结构，建立正确的排便习惯 病因治疗，避免滥用泻剂，严格掌握外科手术适应证
第一级诊治 适用于多数轻、中度慢性便秘患者 详细了解病史、体格检查，必要时作肛门直肠指检，应作常规粪便检查(潜血试验) 过度紧张焦虑、有警报征象者需进一步检查以明确病因，并作相应处理 其他可选择2～4周的经验治疗，强调一般治疗和病因治疗，并选用膨松剂或渗透性通便药 如治疗无效，必要时加大剂量或联合用药 如有粪便嵌塞，应注意消除直肠内存积的粪便
三级诊治
第二级诊治 经过检查未发现器质性疾病、经验性治疗无效的患者 进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步选择治疗方案 对出口梗阻型便秘的患者，可选用生物反馈治疗，并加强心理认知治疗
三级诊治
第三级诊治 第二级诊治无效的患者，应对慢性便秘进行重新评估 有无特殊原因引起的便秘 结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理障碍，有无不合理的治疗 是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯等 进行定性和定位诊断 多种治疗后疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步安排特殊检查，需要多学科包括心理学专家的会诊，以决定合理的治疗方案
三级诊治
治疗
调整生活方式 合理膳食，膳食25-35g，饮水1.5-2L 适度运动 建立良好的排便习惯
药物治疗
容积性泻药 欧车前、麦麸、甲基纤维素 渗透性泻药 聚乙二醇、乳果糖 刺激性泻药 比沙可啶、番泻叶 促动力药 普鲁卡必利
功能性便秘的药物治疗
PEG4000： 证据Ⅰ级， 推荐意见A级 欧车前： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级 乳果糖： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级 山梨醇： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级 甲基纤维素： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级 麦麸： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级 刺激性泻剂： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级 替加色罗： 证据Ⅰ级， 推荐意见A级
Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971
精神心理治疗 生物反馈 盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法;STC有条件者可试用; 其他治疗方法 益生菌，中药、针灸、骶神经刺激 手术治疗
手术适应症
症状严重，靠泻剂维持 病史5年以上，保守治疗1年以上无效 纤维肠镜等检查排除便秘系由其他结肠内外器质性因素引起 其他肛肠动力学检查正常，提示为单纯的STC
特殊人群便秘治疗
老年人 首选容积性和渗透性泻药，严重便秘者，可短期适量应用刺激性泻药 妊娠妇女 增加膳食纤维、多饮水和适当运动;容积性泻药、乳果糖可选
儿童 基础治疗;容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇可选 糖尿病患者 容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药 终末期患者 预防性使用泻药;刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药
治疗FC应避免长期使用泻药
(Gp:) 长期使用泻药
(Gp:) 大肠运动减弱、 大肠扩张
(Gp:) 大肠收缩肌萎缩
(Gp:) 在排便时没有利用大肠 的收缩运动
(Gp:) 类似于洪水样排便 而不是蠕动运动排便
(Gp:) 便秘加重
(Gp:) 泻药用量增加
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