头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗：我们取得了多大进展？.ppt
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头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗：我们取得了多大进展?
Vincent GREGOIRE,医学博士,理学博士,英国皇家放射学院荣誉院士 放疗科;头颈部肿瘤分子显像与实验放射肿瘤中心 鲁汶天主教大学;圣-卢克大学附属医院 布鲁塞尔,比利时
本院认为 …
放射肿瘤学是多学科的… 放射治疗是适形的 (如IMRT，质子，强子)… 放射治疗是个体化设计的(依据影像和分子谱)和自适应性的放疗… 放射治疗将与靶向药物配合使用…
当前的做法： 适形放疗…?
2000
(Gp:) 调强适形放射治疗 (IMRT)
头颈部鳞癌的放疗
(Gp:) 自适应性 IMRT
DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htm RTOG: http://www.rtog.org/hnatlas/main.htm
头颈部肿瘤的适形放疗和调强放疗
淋巴结阴性颈部的CT淋巴结分区和相关临床靶区(CTV)的勾画：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC和RTOG共识指南
口咽癌
颈部临床靶区如何定义?
Grégoire et al., 2000
1RP：咽后淋巴结
前 颏联合 / 颈阔肌 后 舌骨 / 颌下腺 外 二腹肌前腹 (Ia) 下颌骨 / 颈阔肌 (Ib) 内 二腹肌前腹 (Ib) 头 颏骨舌骨肌 /下颌骨 (Ia) 颏骨舌骨肌，颌下腺(Ib) 脚 舌骨
Ia和Ib区
(Gp:) RP
(Gp:) LII
(Gp:) Ib区
(Gp:) Ia区
依据CT分区勾画颈部淋巴结：布鲁塞尔- 鹿特丹共识指南
荷兰不同放疗医师头颈部调强放疗的差异
Rasch et al., 2007
口咽鳞癌 T2-N0-M0 同步推量IMRT: 30x2.3 Gy 30x1.85 Gy
计划危及的脊髓
左腮腺
右腮腺
喉
PTV 55.5 Gy
PTV 69 Gy
头颈部肿瘤的IMRT
≥3级的粘膜炎： IMRT 对 3D-CRT
IMRT的急性毒性
Vergeer, 2009
注：IMRT治疗的患者≥3级粘膜炎的发生率显著低于3D-CRT治疗的患者。这很可能是由于同步加量IMRT治疗的部分靶区分次剂量较低，总治疗时间较长。
病人百分比(95%CI)
头颈部鳞癌IMRT治疗中腮腺的保护
Nutting, 2009
RTOG主观唾液腺毒性≥2级?
≥2级百分比
治疗后月数
?中度或完全口干 对刺激反应差或无反应
当前的做法: 适形放疗…?
是的 !
当前的做法： 个体化设计的放疗…?
大体肿瘤体积 (GTV)
Daisne et al., Radiology, 233: 93-100, 2004
咽喉鳞癌的肿瘤体积：CT，MR和PET确定的肿瘤体积比较，及手术标本确认
(Gp:) 5 cm
(Gp:) 5 cm
(Gp:) 5 cm
18F-FDG PET
CT扫描
巨检
Daisne et al, 2004
成像方式对剂量分布的影响
头颈部鳞癌的图像引导放疗
(Gp:) 依据CT勾画的靶区
(Gp:) 依据FDG-PET勾画的靶区
局部晚期头颈部鳞癌的确认方案
Apport de l'imagerie fonctionnelle par Tomographie par Emission de Positrons (TEP) dans le ciblage biologique par radiothérapie de conformation (3D-CRT) et par modulation d'intensité (IMRT) de tumeurs ORL
头颈部肿瘤3D-CRT和IMRT治疗中应用PET功能显像勾画靶区
V. Grégoire教授,鲁汶天主教大学,圣-卢克大学医院,布鲁塞尔,比利时 E. Lartigau教授, 奥斯卡朗布雷中心,里尔,法国 JF Daisnes博士, 圣-伊丽莎白诊所,那慕尔,比利时
存活非均匀 (抵抗区域的存活分数较高)
非均匀剂量
均匀剂量
整个肿瘤内的存活更相似
更有效的利用剂量
肿瘤平均剂量 = 2 Gy
蒙 D. De Ruysscher提供
按数量“绘画剂量”…
“剂量绘画” ： 物理问题
处方
优化
距离(cm)
距离(cm)
X剖面
Y剖面
剂量(Gy)
剂量(Gy)
处方 优化
处方 优化
[18F]-FDG PET
记录的 放射自显影
分辨率2.3mm
分辨率0.1mm
N. Christian, 2010
生物异质性
代谢： 18F-FDG 11C-Met
(Gp:) 增殖： 76Br-BFU
乏氧： 18F-EF3
哪条生物学通路?…
FDG
FLT
CuATSM
空间分布“复杂的”靶区
Jeraj et al, 2010
当前的做法： 个体化设计的放疗…?
希望很大但仍处于研究阶段
当前的做法： 自适应性的放疗…?
C. Monet, 1894
鲁昂大教堂
4维-IMRT
CT
MRI (T2)
FDG-PET
放疗前
第三周
第五周
(第二周)
(第四周)
平均斜率： -0.93% / 治疗日 (p<0.05) 内侧位移： 25天后移位3.21mm (p<0.05)
平均斜率: -1.03% / 治疗日 (p<0.05) 无位移
放化疗中腮腺体积的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)
同侧腮腺
对侧腮腺
Castadot & Lee, 2010
已治疗天数
已治疗天数
占初始体积的百分比
占初始体积的百分比
放化疗中靶体积的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)
Castadot & Lee, 2010
(Gp:) 平均斜率：-3.18% /治疗日(p<0.05) 外侧位移：25天后1.26mm(p<0.05)
(Gp:) GTVT, CT
占初始体积的百分比
已治疗天数
(Gp:) 平均斜率： -2.55% /治疗日(p<0.05) 外侧位移： 25天后1.52mm(p<0.05)
(Gp:) CTVT 70 Gy, CT
(Gp:) 占初始体积的百分比
(Gp:) 已治疗天数
平均斜率： -0.47% /治疗日(p<0.05) 无位移
平均斜率：-0.41% /治疗日(p<0.05) 内侧位移：25天后1.76mm(p<0.05)
放化疗中预防照射的颈部CTV的变化… (70Gy – 第1，4，7周共三个疗程)
同侧 CTVN 50 Gy, CT
对侧 CTVN 50 Gy, CT
Castadot & Lee, 2010
占初始体积的百分比
占初始体积的百分比
已治疗天数
已治疗天数
(Gp:) 0 → 14Gy
(Gp:) 14 → 25Gy
(Gp:) 25 → 35Gy
(Gp:) 35 → 45Gy
(Gp:) 45 → 69Gy
(Gp:) 病人每个体积单元实际受到的总剂量
(Gp:) +
(Gp:) w2→w0
(Gp:) +
(Gp:) w3→w0
(Gp:) +
(Gp:) w4→w0
(Gp:) +
(Gp:) w5→w0
Castadot & Lee, 2008
经典CT计划
自适应性PET计划
58%
67%
73%
98%
100%
99%
自适应性PET计划
81%
82%
83%
98%
99%
99%
经典PET计划
66%
80%
85%
100%
100%
99%
适应性CT计划
100%
100%
100%
100%
100%
100%
经典CT计划
V100
V95
V90
V80
V50
V10
计划类型
(Gp:) P<0.001
Geets, 2007
对剂量分布的影响
同步加量IMRT 30x2.3 Gy 30x1.85 Gy
生物自适应性IMRT的剂量分布
Castadot & Lee, 2010
目前的做法： 自适应性的放疗…?
几何自适应性，是的! 生物&剂量学自适应性，有待确认!
“坦率地说，先生，我们已经厌倦了尖端科技”
本院认为 …
…适形的…,个体化设计的…,和自适应性的…
我们取得了多大进展?
或许并不大 … 切莫急于付诸实践… 等待确认!
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