2020年N1共通性训练课程危重症病人病情的评估.ppt

　　危重症病人病情的评估

　　2020年 N1共通性训练课程

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　　危重症病人病情评估的意义

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　　危重症病人病情评估的内容

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　　病情评估中需要注意的内容

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　　案例分享

　　1.危重病人病情评估的意义-1/3

　　危重病人的特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多，身上留置的导管多 基础疾病多，预后难料 营养状况差、自身免疫力低下

　　全面准确的病情评估可以预见疾病发展规律，判断不良预后因素，并及时与患者及家属有效沟通，以便采取正确的医疗处理措施，对规避、降低医疗风险，降低病残及病死率具有重要意义[1-2]。 敏锐的病情观察和综合分析能力，可使护理人员对突发状况能够及时发现并给予处理，赢得抢救时间。 [1]贺喜元.经验分享提高急诊科低年资护士病情观察能力的体会[J]护理学报 ，2015,22( 3):10 -12. [2]韩轶超,杨秀芳,谢娜,等.病情评估记录质量分析[J].中国病案,2016,17( 3) :19-21

　　1.危重病人病情评估的意义-2/3

　　很多研究显示在心跳呼吸骤停发生前数小时，病 人常出现生理学指标的明显异常，提示早期干预可 能避免病情恶化。 1.早期发现危及病人生命的异常生理现象 2.确定纠正这些异常现象的适当措施 3.预防病情进一步恶化 4.为诊断和治疗赢得时间

　　预防为主

　　1.危重病人病情评估的意义-3/3

　　一、病人一般情况 神志、皮肤色泽、尿液、引流液 二、生命体征 体温、心率、呼吸、血压、末梢血氧 三、化验结果 血糖、K+、 Na+ 、 Cl - 血常规、血气、乳酸、肝功能、肾功能… 血小板、PT、APTT…

　　2.危重病人病情评估的内容-1/17

　　神志：反映中枢神经系统灌注，分为嗜睡、意识模 糊、昏睡、昏迷 表1 Glasgow昏迷评分(GCS)

　　同时关注瞳孔的变化：瞳孔正常为2-5mm，对光反射灵敏

　　2.危重病人病情评估的内容-2/17

　　皮肤色泽：反映皮肤灌注的情况 毛细血管充盈时间：是判断末梢微循环状况 毛细血管正常充盈时间：≤2s 充盈时间>3s说明循环功能障碍 充盈时间延长提示：各种原因的休克、严重挤压伤、可疑肢体动脉阻塞。

　　2.危重病人病情评估的内容-3/17

　　毛细血管充盈时间：毛细血管充盈试验

　　2.危重病人病情评估的内容-4/17

　　尿：反映肾脏灌注 每日正常尿量1500-2000ml 多尿：24h尿量超过2500ml 少尿： 24h尿量少于400ml 无尿： 24h尿量小于100ml 正常成人： >0.5ml/kg/h 休克补液时：>1.0 ml/kg/h 危重病人应每小时观察并记录

　　2.危重病人病情评估的内容-5/17

　　引流液是由引流管引流一些部位如腹腔、胸腔、颅内及组织腔隙的积液，疾病不同，引流液的量和颜色也不同。如为脓腔引流则开始引流液为脓液，如果是手术创面引流，则开始是血液，如为胆漏引流则开始为胆汁颜色。随着通畅引流，引流液的颜色逐渐变淡。

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　　颜色

　　量

　　性状

　　2.危重病人病情评估的内容-6/17

　　2.危重病人病情评估的内容-7/17

　　温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减少：提示病情好转，外周循环改善

　　温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减少：提示病情好转，外周循环改善

　　呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常

　　进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏

　　收缩压<90mmhg,平均动脉压<60mmhg 高血压患者在原基础上下降40mmhg 提示休克

　　2.危重病人病情评估的内容-8/17

　　血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 平均动脉压(MAP)：70-105mmhg 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 休克补液指标：维持MAP≥65mmhg

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　　2.危重病人病情评估的内容-9/17

　　快速评估-SpO2

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　　低氧血症：轻度：60-79mmhg 中度：40-59mmhg 重度：<40mmhg 心脏能耐受的PaO2低限28-30mmhg

　　2.危重病人病情评估的内容-10/17

　　生命体征监测的意义

　　休克指数=HR/SBp 血容量正常时=0.5 失血量占血容量的20%-30%时=1 失血量占血容量的30%-50%时>1

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　　2.危重病人病情评估的内容-11/17

　　休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

　　分类

　　感染性：败血症、化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻等

　　心源性：大面积急性心梗、心肌炎、心包填塞等

　　神经源性：剧烈疼痛、脊髓损伤、创伤等

　　过敏性：接触致敏物质引起的休克

　　低血容量性：大血管破裂、脏器破裂、大手术等

　　2.危重病人病情评估的内容-12/17

　　休克分期：根据微循环障碍的不同阶段分为 三期 微循环收缩期：又称休克代偿期 微循环扩张期：又称休克抑制期 微循环衰竭期：又称休克失代偿期

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　　抢救最佳时期

　　2.危重病人病情评估的内容-13/17

　　休克代偿期：失血量低于20% 神志:清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显 皮肤黏膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少 生命体征：脉搏增快(<100次/分钟)、 呼吸增快、血压变化不大、脉压缩小(<30mmhg)

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　　2.危重病人病情评估的内容-14/17

　　休克抑制期：机体失血量达20%-40% 神志:淡漠或反应迟钝 口渴：严重，口唇干燥起皮、皮肤干燥 皮肤黏膜：苍白、发凉或冰凉、花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿 生命体征：脉搏细速(>120次/分钟)、 呼吸浅促、血压进行性下降。

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　　2.危重病人病情评估的内容-15/17

　　休克失代偿期：机体失血量超过40% 神志:意识模糊或昏迷 皮肤黏膜：明显发绀、瘀点、瘀斑 周围循环：四肢厥冷、毛细血管无充盈 尿量：无尿 生命体征：体温不升、脉搏微弱、 呼吸微弱 或不规则、血压测不出。

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　　2.危重病人病情评估的内容-16/17

　　化验结果 血糖、K+、 Na+ 、 Cl - 血常规、血气、乳酸、肝功能、肾功能… 血小板、PT、APTT…

　　2.危重病人病情评估的内容-17/17

　　没有病情的突然变化， 只有病情变化被你突然发现!

　　3.病情评估中需要注意的内容-1/7

　　观察

　　思考

　　行动

　　观察：对于病人病情变化的观察是护理工作的 一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件 观察的基础

　　3.病情评估中需要注意的内容-2/7

　　3.病情评估中需要注意的内容-3/7

　　I SEE YOU

　　思考

　　3.病情评估中需要注意的内容-4/7

　　3.病情评估中需要注意的内容-5/7

　　3.病情评估中需要注意的内容-6/7

　　3.病情评估中需要注意的内容-7/7

　　患者男性，68岁，既往高血压病史10余年，规律服用降压药，血压控制在148-160/86-98mmhg，此次因右肺占位入院，符合手术指针，完善术前准备，行右肺占位切除术，术后入ICU观察，术后患者未给予任何降血压措施，患者病情稳定，意识清楚，心律波动在110-130次/分，血压维持在110-120/60-70mmhg，夜间患者出现谵妄烦躁，护士告知医师，遵医嘱给予患者间断静注丙泊酚后症状好转，晨间患者意识不清，及时通知医师，后行颅脑CT检查提示：大面积脑梗。

　　4.案例分享 -1/2

　　大脑低灌注引发脑梗

　　4.案例分享 -2/2

　　护士及时发现患者的病情变化，通知医生 也给予了相应的处理，那么问题到底出在 哪儿呢?

　　护理人员是危重症患者病情评估第一人

　　敬请指导!