外科手术心理干预.ppt
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外科手术心理干预 xxx
xx省医学会心身医学学术年会
姜乾金近作 1.独著：医学心理学-理论、方法与应用(国家级精品课程成果)。人民卫生出版社，2012. 2.主编：临床心理问题指南。人民卫生出版社，2011. 3.独著：压力系统模型-解读婚姻(国家科技支撑计划项目分课题)。浙江大学出版社，2011. 4.主编：医学心理学(全国8年制规划教材)。第2版。人民卫生出版社，2010. 5.主编：心身医学(卫生部十一五规划教材)。人民卫生出版社，2007.
研究证明，心理指导和行为训练程序，一定程度上能调节手术患者的焦虑情绪，增强应对能力，促进心理和行为适应，有利于术后的躯体和心理康复。 这里简要介绍几种干预技术。这些技术除了适用于各种外科手术和某些侵入性医疗程序，也适用于社会生活中许多应激情景，如激烈比赛、考试、灾难等。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
参考信息
控制系统
受控系统
监视装置
比较器
倍差信息
控制信息
反馈信息
输出变量
干扰信息
信息系统(信息论、控制论、系统论)
引自《医学心理学-理论、方法与临床》 p76
一、提供信息 准确期望(accurate expectancy)理论认为，当患者知道他希望知道的各种真实信息后，对各种应激性医疗程序的情绪反应就会较轻，忍耐性增强。据此，主张给手术患者事先提供有关手术的真实信息。 有两种提供信息的模式，即客观信息或真实过程信息(objective or procedural information)和主观信息或感觉信息(subjective or sensory information)。
客观信息就是在术前向患者讲解手术的实际过程。 例如，关于全麻下胆囊切除手术完成后的情况：“你将被送到观察室，在那里你会逐渐地清醒过来，护士将每15分钟检查你的脉搏、呼吸和血压，她们会告诉你如何活动、呼吸和咳嗽，以排出咽喉部粘液防止发热和肺炎，同时定时给你使用止痛药。”
主观信息是在术前向患者讲解手术时的各种主观感受及患者可以提出的要求和医生采取的相应措施。 上例改为：“你在逐渐清醒时可能会感到昏睡和暂时记忆不清，对环境和时间感觉暂时有点昏昏然。完全清醒后，你会感觉到右上腹有一种脆弱之感，可能有受压、受拉、新异或灼痛感，这种痛感也可能会稍加重，这是完全正常的。你也可能感到喉头干燥和轻微刺痛感，这是插管造成的。为了增强你对痛的耐受性，医生会定时或临时使用一些止痛药。护士会定时检查你的脉搏、呼吸……”
通过对胆囊切除等上腹部手术、盆腔检查、矫形外科石膏拆除和上消化道内窥镜检查等患者的对照研究，证明主观信息比客观信息有更好的效果。
进一步研究还证明，这种提供信息的心理准备方法使用于信息敏感者更有效。 信息敏感者(sensitizers)就是指平时喜欢寻找各种医学信息的患者，例如向医护人员提各种问题，喜欢看医学书，以及探索医院环境等。 相反，信息压制者(repressors)他们将自己的一切都交给了医生，自己对信息不感兴趣，此时提供信息的心理准备方法效果不好。因此，组要根据患者的不同心理状况决定采用具体的信息提供方法。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
班杜拉示范作用社会学实验
引自影视资料
二、示范作用 儿童术前可采用示范法(modelling)。一些国外研究者采用术前电影教育(替代示范法)取得良好的效果。 Melamed BG(1977)使用儿童影片，内容反映一个小男孩(模型)从入院、术前准备、等待手术、麻醉，到术后康复全过程的各种良好行为表现。结果，接受示范干预的4～12岁儿童，比观看另一部中性电影的对照组儿童手术效果好得多，包括有利于情绪调节和躯体功能的恢复，也减少了术后行为问题的出现率。
示范作用的一些条件：模型和对象之间要尽可能在年龄、性别、手术种类等方面有类似性; 示范的方式：可以是现场、电影、录像视频或木偶剧等。 示范作用也可用于成年人。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
放松训练
引自网络
三、松弛训练 松弛训练(relaxation training)是作为对手术刺激的一种行为应对策略，通常使用简单松弛反应法。腹式深呼吸是最简便，也是最常用的方法。 通常认为，患者的焦虑会导致呼吸急促并以胸式呼吸为主，胸式呼吸又反过来刺激胸腔迷走神经，引起更高的焦虑反应。通过腹式呼吸可以阻断这种循环，使全身紧张性下降、焦虑程度减轻。
常用的术前腹式深呼吸松弛训练指导如下： 一手置于胸部，一手置于腹部，逐渐放慢呼吸速率;嘱深吸气，要能觉察到置在腹部的手抬高而胸部的手基本不动，停留片刻后自然呼气，呼吸时一边心中默念1、2、3……，一边感觉置腹部之手自然回落，并感受到全身肌肉自然放松和舒适宁静的感觉。 如此反复指导训练直到患者基本能操作自如，并嘱其在手术中和手术后自觉使用。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
认知理论
综合认知(感受、 认知、行为)
人格层面
意识层面
自动性思维(表层的认知， 解释、预期等)
成长经历(生活经验)
知识结构图式(人格中的 信念、态度等)
术前焦虑症状 (认知曲解)
负性自动性思维
成长经历
功能失调性假设
引自《医学心理学-理论、方法与临床》 p71
四、认知疗法 认知疗法(cognitive therapy)是一种效果较好的心理准备方法，在此又称为“应激无害化”训练。其根据是，患者的应激性焦虑反应取决于患者对应激事件的感知和思考，因此通过帮助患者改变认知结构，焦虑可减轻。 手术心理准备中的认识疗法通过交谈形式进行，主要包括以下一些要点：
(1)设法使患者明白一个人对手术的某些极端化思考过程可以引起焦虑反应。例如，虽然多数人手术效果都很好，但万一我运气不好，结果就可能很差。
(2)设法使患者辨认自己有哪些思考和暗示因素引起了紧张和焦虑，例如担心疼痛，担心医生失误，屏气、双手用劲等都可引起焦虑。对这些要加以重新认识。
(3)设法使患者辨认自己有哪些思考具有减轻紧张和焦虑的作用。对这些正确的思考要加以强化、鼓励和肯定。
(4)指导患者假设已处于手术应激场合，反复使用上述适应性的思考过程，避免不良的思想和暗示因素的影响。要求在正式手术中继续保持这种适应性思考方式。 认知疗法有极大的理论性和技巧性。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
医学生在尸体解割课第一次接触尸体，可产生焦虑和恶心反应。如果只接触一次，这种反应会保持下来。但通过一段时期的反复接触(刺激暴露)，医学生可以一边观察尸体一边安静地吃中餐。这是条件反射中的“刺激暴露”现象。
“刺激”与条件反射
五、刺激暴露 刺激暴露(stimulus exposure)的依据是条件反射现象，是常用的一种行为治疗手段。一些研究证明(Rachman，1977)，对医疗操作的害怕有些是由于过去的厌恶经典条件反射所引起，而这种条件反射性害怕可通过反复暴露于能引起害怕的刺激之中而得到消退。 因此，利用刺激暴露法可以克服患者对医疗操作或其它应激场面的焦虑反应。
具体方法按情况而定，例如接受内窥镜检查患者可早一天熟悉检查器械(或反复看录像)，以及直接带领患者熟悉各种环境刺激。 刺激暴露法和提供信息法一样，对信息敏感者效果较好。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
引自网络
音乐有止痛作用?实为分散注意
六、分散注意 分散注意(distract)特别适用于短时的应激，如注射、牙科操作、分娩等。 分散注意的手段可由医生掌握，也可指导患者自己掌握。举例如下：
谈话：有经验的护士在注射时和牙医拔牙时都普遍使用谈话分散患者的注意。 音乐：Gardner WJ 等1960年在《科学》杂志上报告5000牙科手术病人研究，让患者自己手握小型声音控制器，在牙科操作疼痛时，患者可将音量调高一些。结果由于分散注意和产生“自我控制感”，焦虑和疼痛体验减轻。该方法曾被称为“音乐止痛法”。 计算、设计购物计划和美好的幻想：指导患者在接受医疗操作时自己主动地进行上述心理操作，以分散注意力。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
(Gp:) 性 格
(Gp:) 手术事件
(Gp:) 认知评价
(Gp:) 手术反应
(Gp:) 家庭支持
(Gp:) 应对方式
(Gp:) 爱情亲情
压力系统模型之家庭支持
修自《压力系统模型-解读婚姻》p26
七、家庭支持 社会支持(social support)是个体对抗应激的可利用外部资源。在若干医疗操作程序中，只要有可能，应允许患者的家庭成员在场，可降低患者的焦虑反应。例如： 主张妇女分娩时应让其丈夫在场; 儿童摘除扁桃体时母亲应在场等。
但是，要注意避免家庭成员的负性示范作用或负性暗示作用。例如：家人如果表现极度恐惧和不安，无疑对患者是一种雪上加霜。 因此，一般主张家人应和患者一起接受术前教育，表现良好者才可担当起社会支持重任。
内 容 一、提供信息 二、示范作用 三、松弛训练 四、认知疗法 五、刺激暴露 六、分散注意 七、家庭支持 八、催眠
催眠表演
引自网络
八、催眠 由于医院缺乏专门催眠人员，短期内使患者学会自我催眠也不容易，故限制了催眠法在手术干预中的应用。 不过，在日常医疗操作过程中，医护人员可以在患者麻醉的基础上，适当增加一些带催眠暗示性质的良性暗示语，以增加患者(特别是孩子)的安全感而不会有什么副作用。例如：
对一位局部麻醉下正在接受手术的女孩进行放松、舒适和无痛无害的催眠暗示： “小兰(病孩名)躺的体位正好合适……闭着眼……看上去很安静……看，她多安静、疲劳……小兰正越来越深地呼吸……快睡着了”。 有研究认为，即使患者处在意识消失的全麻状态，催眠暗示语仍可产生良性作用。
本文引自姜乾金近作《医学心理学-理论、方法与应用》，人民卫生出版社，2012年6月。65万字，定价50元，“亚马逊”或“博库书城”等网购40元，免邮费送上门。
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