肾上腺随访病例讨论.ppt

　　肾上腺随访病例讨论

　　xx县医院影像科 xxx

　　病例一主诉：左乳房胀痛半月(CT0423371)(2013.6.17)

　　相关实验室检查：血ACTH升高，PRL(泌乳素)升高，FSH(卵泡激素)升高，LH(促黄体生成素)升高，孕酮降低 ，抗核抗体谱(ANA谱)(-)，抗心磷脂抗体测定ACA(IgM,IgG)(-),血浆皮质醇(-)

　　病例二主诉：左上腹痛10余天(CT0307596)(2011.4.6)

　　查体：左上腹轻压痛，无反跳痛，腹软 临床：腹痛待查。 相关检查：血浆皮质醇(-)，CA125、19-9、72-4(-)，AFP(-)，CEA(-)，尿淀粉酶升高。

　　病例三主诉：体检发现左腹膜后肿瘤20天(CT0419662)(2013.5.23)

　　相关实验室指标：总T3降低，余大多正常。 临床：偶感左腰部酸痛，无腹痛、腹胀、肉眼血尿、脓尿，无尿急尿痛，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰等。

　　病例四CT0361817直接增强(2012.10.26)左侧肾上腺病变)

　　病史：直肠癌术后4个月，CT平扫

　　病例五CT0306858CT平扫双侧肾上腺病变(2012.3.28)

　　病例六CT0318967(2011.6.28)

　　主诉：体检发现左腹膜后肿物10天。 临床：无糖尿病，无高血压，无心脏病，无病毒性肝炎，无肺TB，伤寒等传染病史

　　病例七CT0163684(2009.2.17，2007.10.16)

　　病史：左肾区扣痛(+) 左肾上腺病变。

　　2007.10.16

　　病理结果

　　病例一(肾上腺穿刺)弥漫性大B细胞淋巴瘤 病例二(右肾上腺穿刺)弥漫性大B细胞淋巴瘤 病例三(左肾上腺)成熟性囊性畸胎瘤伴囊壁多核巨细胞反应及胆固醇结晶形成。 病例四右侧肾上腺转移瘤。 病例五右侧肾上腺转移瘤。

　　病例六(左肾上腺)包膜下查见嗜鉻细胞瘤样结构和节细胞神经瘤样结构伴肿物中心梗死，胆固醇结晶形成及囊壁见肾上腺组织，考虑混合性嗜鉻细胞瘤。 病例七结核病史：左侧肾上腺结核。

　　小结及鉴别诊断

　　肾上腺转移瘤：临床较为常见，其中肺癌转移居多，此外也可为乳腺癌，甲状腺癌，肾癌，胰腺癌，结肠癌或黑色素瘤的转移，转移开始发生的部位多为肾上腺髓质，而后累及皮质，较大的肿瘤内可有坏死和出血。肾上腺的转移瘤为双侧或单侧性，可并或不并其他部位的转移。肿瘤极少造成肾上腺功能改变。临床症状和体征主要为原发瘤表现。

　　肾上腺转移瘤的CTMRI表现

　　CT:为双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆形，椭圆形或分叶状，大小2-5CM，也可更大，密度均一，类似肾脏;大的肿瘤内有坏死性低密度区。增强检查，肿块呈均一或不均一强化。 MRI：T1肿块信号类似于肝实质，T2明显高于肝实质，内带有更长T1,长T2信号灶，化学位移反相位检查，转移瘤内不含脂质，故信号无明显改变。 增强多数早期出现轻度不均匀强化，随后强化程度逐渐增强，延迟期仅有轻度的造影剂廓清。 体积较大的转移癌常出现出血和坏死，T1表现高或低信号。 T2加权像均为不均匀高信号。 几乎所有的转移瘤均无引起肾上腺皮质、髓质功能异常为 本病的突出临床特点。

　　肾上腺结核影像表现

　　CT：干酪化期肾上腺结核表现双侧肾上腺增大，形成不规则肿块，其长轴与肾上腺一致，肿块密度不均，内有多发低密度区，代表干酪化病灶。病变中心或边缘可有小的点状钙化，增强检查，肿块周边部及内隔发生强化，其内低密度区无强化。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化，其形态和方向都和肾上腺一致。 MRI：干酪化期可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号，TI和T2上主要呈低信号。其内可有长T1长T2信号灶。钙化期时，钙化灶在T1T2上均呈极低信号。 另外肾上腺TB多具有较长的结核病史及典型的临床表现，当CT和MRI检查显示双侧肾上腺病变并具有如上表现时，可诊断为肾上腺TB并能确定病期。

　　肾上腺嗜鉻细胞瘤的表现

　　临床：可发生在任何年龄，峰值期为20-40岁，典型临床表现：阵发性高血压，头痛，心悸，多汗和皮肤苍白，发作数分钟后症状缓解，实验室检查，尿中儿茶酚胺的代谢产物香草基扁桃酸(VMA)明显高于正常值。 CT：表现为一侧肾上腺较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧，直径3-5CM，但也可以更大，甚至达10CM以上。较小的肿瘤密度均一，类似肾脏密度;较大的肿瘤常因陈旧性出血、坏死而密度不均，内有单发或多发低密度区，甚至呈囊性表现，少数肿瘤的中心或边缘可见点状或弧线状钙化。增强：肿瘤明显强化，而其内低密度区无强化。 MRI：典型嗜咯细胞瘤：T1低或中低信号，T2高信号似灯泡征。

　　肾上腺畸胎瘤的主要CT特征

　　钙化是肾上腺畸胎瘤CT扫描的特征性表现，钙化多表现为斑点、斑块状或弧形，钙化CT值高达500HU。脂肪密度灶为另一典型CT表现，如见脂液平面、毛发和脂液混合体可以确诊。 增强扫描也有一定的特点，实质部分稍有强化，肿块包膜及分隔强化明显，囊性部分无强化。

　　肾上腺弥漫性大B细胞淋巴瘤分析

　　原发性肾上腺弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种罕见的恶性度较高的肿瘤，主要发生于中老年人，预后差。 CT：双侧肾上腺可见肿块影，大小不一，境界可清晰或模糊，可有包膜，其内密度不均。增强后可出现部分均匀强化。大者相邻肾脏及胰体尾可受压移位。 MRI：肾上腺异常肿块信号影，界模糊或清晰，大小不等，病变信号可与脾实质相同，其内信号可不均匀，增强后出现部分均匀强化。 讨论：原发性肾上腺弥漫性大B细胞淋巴瘤是源于淋巴组织的细胞增生所致的恶性肿瘤，肾上腺无淋巴组织，目前研究认为发生于肾上腺的恶性淋巴瘤是来自于血管周围的未分化多潜能间叶细胞。

　　原发性肾上腺弥漫性大B细胞淋巴瘤位于腹膜后，并无内分泌功能，临床上不会产生高血压等一些肾上腺疾病常见的特征性症状，当肿瘤生长巨大压迫的组织器官时才会表现出相应症状。双侧原发性肾上腺弥漫性大B细胞淋巴瘤可造成肾上腺的破坏，有时患者因肾上腺皮质功能低下就诊，与肾上腺一些无功能腺瘤特别是同肾上腺一些更为常见的恶性肿瘤难鉴别，如：肾上腺转移癌，原发性肾上腺未分化癌等。 影像诊断一般无法定性诊断。 由于此病少见，临床常误诊为其它的后腹膜疾病。有怀疑时需活检。 组织学镜下观察见瘤组织细胞体积较大，一般为2个淋巴细胞大小或更大，形态多样，细胞质常嗜碱性，核大，泡状，核明显，可见沟裂或分叶状核。

　　免疫组化染色可显示LCA、CD20、CD45阳性，AE1/AE3、CD3阴性。 此病属侵袭性淋巴瘤，若早期诊断，早期化疗辅助放疗对病人预后有较大影响，35-45%的患者可治愈，长期以来，CHOP联合化疗被认为是标准的化疗方案，但长期无病存活率通常不超过40%，大部分患者或对其不敏感，难以达到CR，或缓解后又复发，后续治疗困难。肿瘤都相对固定，浸润范围一般远远超出肉眼所见范围，因此手术后必须进一步治疗。一旦确诊，应首选CHOP联合化疗或放疗。

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